Author: Татьяна Владимировна Максименко

ПРИЛОЖЕНИЕ № 1
к Порядку регистрации
на участие в государственной итоговой
аттестации по образовательным программам среднего общего 
образования, в едином
государственном экзамене
в Архангельской области

Образец заявления на участие в ГИА в форме ЕГЭ                                          обучающегося, экстерна

Руководителю образовательной организации 
____________________

Заявление
Я, | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
^фамилия
^имя
Дата рождения: | ч | ч | . | м | м | . | | | г | г
^отчество

Наименование документа, удостоверяющего личность _______________________________________________________________________
Серия | | | | | Номер | | | | | | | | | |

Пол: | | Мужской | | Женский, Нам
прошу зарегистрировать меня для участия в ГИА по следующим учебным предметам: 
Наименование учебного предмета | Отметка о выборе | Выбор срока (периода) проведения* в соответствии с единым расписанием проведения ЕГЭ
Русский язык | |
Математика (базовый уровень) | |
Математика (профильный уровень) | |
Физика | |
Химия | |
Информатика и ИКТ | |
Биология | |
История | |
География | |
Английский язык (письменная часть) | |
Английский язык (устная часть) | |
Немецкий язык (письменная часть) | |
Немецкий язык (устная часть) | |
Французский язык (письменная часть) | |
Французский язык (устная часть) | |
Испанский язык (письменная часть) | |
Испанский язык (устная часть) | |
Китайский язык (письменная часть) | |
Китайский язык (устная часть) | |
Обществознание | |
Литература | |
*Укажите «ДОСР» для выбора досрочного периода, «ОСН» - основного периода и «ДОП» - дополнительные сроки. 
Прошу создать условия, учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития, для сдачи ЕГЭ подтверждаемого: 
        Копией рекомендаций психолого-медико-педагогической комиссии
        Оригиналом или заверенной в установленном порядке копией справки, подтверждающей факт установления инвалидности, выданной федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы
Указать дополнительные условия, учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития

В соответствии с Порядком проведения ГИА для участников с ОВЗ, детей-инвалидов, инвалидов обеспечивается создание следующих условий: увеличение продолжительности экзамена по учебному предмету на 1,5 часа (ЕГЭ по иностранным языкам раздел «Говорение» - на 30минут), организация питания и перерывов для проведения необходимых лечебных и профилактических мероприятий во время проведения экзамена.

      Специализированная аудитория;
     Другие: 

(иные дополнительные условия/материально-техническое оснащение, учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития)
Согласие на обработку персональных данных прилагается.
C Порядком проведения ГИА и с Памяткой о правилах проведения ГИА, ЕГЭ ознакомлен (ознакомлена).
Подпись заявителя ______________/______________________(Ф.И.О.)

| ( | | | | ) | | | | - | | | - | |
Контактный телефон

Дата подачи заявления «____» _____________ 20___ г.

Родитель/законный представитель участника ГИА
___________________(_____________________)
«___»_______20__г.
_________________________________________________________________________
*Поле для заполнения сотрудником, ответственным за прием и регистрацию заявлений 
Дата регистрации заявления «____» _____________ 20___ г.
Регистрационный номер
Подпись сотрудника, ответственного за прием и регистрацию заявлений
___________________/__________________________________________(Ф.И.О.)

____________